发热、大腿酸痛、活动受限,凶手是谁?

2019-01-24 12:20 来源:丁香园 作者:肺克不克肺
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患者,男,52 岁,既往体健,因「左大腿酸痛 6 天,畏寒发热 4 天」入院。 

患者入院前 6 天出现左大腿酸痛,伴左腿活动障碍,于当地医院就诊,予电刺激治疗,酸痛未见明显好转,4 天前查腰椎 CT 平扫:L3/4 椎间盘未见明显异常;L4/5、L5/S1  椎间盘向周围轻度膨出;腰椎轻度退行性改变。检查时出现畏寒寒战,自觉发热,体温未测,遂至我院急诊。

2016-12-04 查血常规+CRP:WBC 6.18*109/L,N% 94.6%,HGB 141.0 g/L,PLT 94*109/L,CRP 194.9 mg/L;PCT 51.43 ng/ml;胸部 CT 平扫:两肺上叶纤维灶,肺大泡形成。腹部 B 超提:胆囊息肉,脾偏大。予头孢噻肟针 2 g q8 h 抗感染,治疗期间体温仍反复波动,最高 39.7℃,伴畏寒寒战,左腿活动障碍,为进一步诊治,12-07 拟「感染性发热」收住入院。

查体:P 82 次/分,R 18 次/分,BP 116/74 mmHg,T 37.8℃。神志清,精神软,急性病容,皮肤无红肿及破损,未见皮疹出血点,浅表淋巴结未及肿大。心肺无殊。腹平软,无压痛、反跳痛,肝脾肋下未及,Murphy 征 (-),肝区及双肾区无叩痛,移动性浊音 (-),左髋关节活动受限,局部无红肿,双下肢无水肿。神经系统无殊。

患者急性起病,中性粒细胞百分比及炎症指标明显升高,首先考虑感染性发热,结合左大腿酸痛伴活动受限,感染部位考虑左髋关节可能,予完善血培养,并予头孢美唑针 2 g q12 h 联合左氧氟沙星针 500 mg qd 经验性抗感染及对症止痛治疗。12-08 复查血常规+CRP:WBC 6.75*109/L,N% 84.9%,PLT 33*109/L,CRP 120.7 mg/L;PCT 19.54 ng/ml;提示感染较前控制。12-11 查左髋平扫:左侧骨盆周围软组织感染性病变考虑,脓肿形成可能。

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12-12 行超声引导下脓肿穿刺置管术,引流出脓液,后体温恢复正常。考虑存在血流感染过程,但入侵途径不明确,予完善心脏 B 超排除感染性心内膜炎。治疗期间患者出现一过性血压下降、少尿、肌酐最高达 799。9umol/L,入院前肾功能正常,考虑与感染、肾前性等因素有关,予 CRRT 支持治疗。

患者血培养回报阴性,脓液细菌培养+药敏:沙门菌伦敦血清型 ,头孢他啶敏感,氨苄西林、氯霉素、环丙沙星、复方磺胺甲噁唑耐药,根据药敏结果及肾功能情况,改用头孢他啶针 0。5 g q12 h 抗感染。12-29 复查左髋平扫:左侧骨盆周围软组织感染性病变,较前变小。12-30 予拔除脓肿引流管。2017-01-11 复查 CRP 1。6 mg/L;PCT 0。51ng/ml,继续抗感染至 01-26 出院。感染控制后行肾穿刺活检术,病理示新月体性肾小球肾炎,予激素冲击及免疫抑制剂治疗后肌酐明显下降。

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非伤寒沙门菌 (Nontypical Salmonella, NTS) 是引起全球食源性胃肠炎的主要病原体之一,主要经禽类和蛋类食物传播,临床上以肠炎沙门菌 (S.enteritidis) 和鼠伤寒沙门菌 (S.typhimurium) 最常见。在免疫正常人群中,NTS 主要引起自限性的胃肠炎,很少导致侵袭性感染。但在新生儿、老年、慢性基础疾病及免疫低下人群中侵袭感染的风险大大提高。据文献报道,NTS 可引起肺脓肿、乳房脓肿、腮腺脓肿、卵巢脓肿、肾脓肿、颅内感染、心内膜炎等各部位严重感染 [1-7]。本例患者无免疫低下的宿主因素,提示在免疫正常人群中 NTS 亦可引起侵袭性感染 [1,6]。追问病史,虽本患者否认不洁饮食史、病程中无消化道症状,但患者无局部皮肤感染及其他部位感染灶,考虑感染入侵途径仍然为消化道可能性大。

一般软组织脓肿在切开引流充分的情况下抗感染的疗程为 6-8 周。NTS 常选择第三代头孢 (头孢噻肟、头孢他啶、头孢曲松) 和喹诺酮类 (环丙沙星),氯霉素可替代,需注意其骨髓抑制。随着亚洲地区 NTS 对喹诺酮类和第三代头孢耐药性的增加,有必要根据药敏结果制定个体化的抗感染方案。

本文系浙江省人民医院感染病科黄益澄、杨丹红、潘红英授权发布

病例图片由本文作者提供

参考文献:

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[2] Truong TN, McGilvery TN, Goldson TM, et al. Nontypical Salmonella meningitis in an infant. Proc (Bayl Univ Med Cent), 2018, 31(3):367-369.

[3] Kaur A, Sarma S, Kumar N, et al. Renal Abscess Caused by Salmonella Typhi. J Lab Physicians, 2015, 7(2):121-3.

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[5] Gorki H, Nicolay NH, Loulmet DF, et al. Non-typhoid Salmonellae and prosthetic valve endocarditis: more than a rare coincidence? A review of the literature. J Heart Valve Dis, 2009, 18(4):401-10.

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